Nimi ____________________________________ Puhelin _______________________
Sähköpostiosoite ________________________________________________________
Pankki ja tilinumero: ______________________________________________________
Kulujen aihe
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Aika _____________ Paikka _________________
Allekirjoitus ______________________________
Hyväksytty hallituksen kokouksessa _____ / 20____
Huomautukset ________________________________________________________________________
Maksettu _________€ pvm ______________ Allekirjoitus ______________________